Inschrijfformulier WZA-patiëntenpanel

Ik ben een:

vrouw

man

anders

Mijn leeftijd is

jonger dan 18

18-39 jaar

40-59 jaar

60 jaar of ouder

Mijn hoogst voltooide opleiding is:

mbo

hbo

universititeit

anders

Ik kom

vaker dan 2x per jaar in het WZA

minder vaak dan 2x per jaar in het WZA

Het patiëntenpanel is bedoeld voor patiënten van het WZA en hun naasten. In welke rol bezoekt u het WZA? Als u tot beide groepen behoort, kies dan de belangrijkste.

ik ben patiënt in het WZA

ik kom mee als naaste (partner, bezoek, mantelzorger)