We vragen je thuis een vragenlijst in te vullen. Dit kun je samen met je ouders/verzorgers doen. In deze lijst staan vragen over klachten die je mogelijk hebt (gehad). Wil je met een kruisje achter de klachten aangeven hoe vaak je een bepaalde klacht hebt (gehad)? Neem de ingevulde vragenlijst mee op de dag van het onderzoek.
nooit | zelden | soms | vaak | heel vaak | |
Pijnlijke steken in de borst | |||||
Gespannen | |||||
Een waas voor de ogen | |||||
Duizelig | |||||
In de war of gevoel het contact met de omgeving te verliezen | |||||
Sneller of diepere ademhaling | |||||
Ademnood | |||||
Benauwd gevoel in of rond de borst | |||||
Opgeblazen gevoel in de buik | |||||
Tintelingen in de vingers | |||||
Niet voldoende diep kunnen ademen | |||||
Stijfheid in vingers of armen | |||||
Stijfheid rond de mond | |||||
Koude handen of voeten | |||||
Bonzen van het hart | |||||
Angstig gevoel | |||||
Totaal: |